持社保卡实时结算患者须知



一、持卡就医实时结算适用人群:

适用于参加城镇职工基本医疗保险人员。公费医疗、离休、外地农民工、无业、一老一小、异地安置人员暂未纳入范围。


二、就诊注意事项:

1、参保人员在本区定点医疗机构挂号、就医、交费时均须主动出示社保卡、《北京市基本医疗保险手册》(即蓝本)、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》并保证《病历手册》连续使用。

2、门急诊诊疗费由医保基金定额支付2元/次,其余费用由患者现金交纳。

3、门急诊开药量未作调整:急三慢七、行动不便的二周。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需要长期服用同一类药物的,定点医院门诊开药量可放宽到不超过一个月量。


三、持卡参保人员如何结算:

参保人员就诊发生的符合基本医疗保险规定的费用(即除去自费与需部分负担的费用),先由患者支付起付线,在职人员1800元、退休人员1300元,剩余部分按门诊报销比例由医保基金及个人分别支付。应由医疗保险基金支付的医疗费用由医院先行垫付,个人自付、自费费用患者用现金交纳。

门诊报销比例:在起付线以上且除去自费与需部分负担的费用:在职报销50%;退休职工70岁以下报销70%,70岁以上报销80%,且补充医疗保险再为退休职工报销个人负担比例的50%;即:70岁以下退休人员报销85%;70岁以上退休人员报销90%。


四、以下情况按原有门诊费用上传程序报销:

急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的,仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用,不能在医院直接完成实时结算,符合医疗保险基金支付条件的,要按照原流程办理手工报销手续。


五、什么情况下不能报销:

   1.参保人员未持社保卡就医,当次医疗费用医保基金不予支付;

2.参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用,医保基金不予支付;

3.患者要求使用超量、超适应症、超医保报销限制范围的用药、检查、治疗等费用,医保基金不予支付;

4.使用他人社保卡就医,或使用本人社保卡为他人开具的检查用药,医保基金不予支付;

5.因患者个人原因造成的《门急诊病历手册》未连续使用发生的医疗费用,医保基金不予支付。


六、社保卡申领使用办法:

1.社保卡由社保中心免费向参保人员提供,参保人员可由单位或社保所到社保中心领取后发放。凡因个人原因造成卡片损坏、丢失需补办的,由个人交纳制卡工本费;

2.参保人员社保卡遗失后,可拨打96102或持本人《居民身份证》到本区社保卡服务网点、定点医疗机构内设置的自助终端电子触摸屏上办理书面预挂失及补卡手续。


七、补(换)社会保障卡期间如何看病?

参保人员在申请补(换)社会保障卡期间,到定点医疗机构就医时,需要主动出示《新发与补(换)社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补(换)社会保障卡证明》采集有关的信息,并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据,参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。


七、相关政策咨询

参保人员对“持卡就医,实时结算”相关政策有不明白的,可以拨打人力资源和社会保障咨询电话12333(只收市话费)了解具体内容,查询社会保障卡信息可拨打服务热线96102(只收市话费)。

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