医疗保险单病种付费通知



根据京医保发[2007]19号文及京医保发[2007]19号文通知精神,为合理控制医疗费用,进一步减轻参保人员的负担,北京市自4月1日起对子宫平滑肌瘤手术治疗、卵巢良性肿瘤手术治疗实行单病种付费管理。采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式,不按实际发生医疗费用支付。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分,参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种费用支付额的医疗服务费用,应由医疗保险基金支付的,定点医疗机构记账后向医疗保险经办机构申报结算。无论实际费用高于或低于规定支付额,均按规定的支付额支付。望相关科室在确保医疗医疗质量的前提下,切实降低医疗成本,为参保人员提供安全有效的医疗服务。

在实行按病种付费的过程中,参保人员因病情需要,使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。相关科室必须严格执行卫生部门所制定的疾病诊疗常规及相关要求。

一、子宫平滑肌瘤(ICD-10码:D25)

1.参保人员患子宫平滑肌瘤在定点医疗机构住院实施开腹手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构4388元,其中医疗保险基金支付3335元,参保人员自付1053元。

2.参保人员患子宫平滑肌瘤在定点医疗机构住院实施宫腔镜或腹腔镜手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构5177元,其中医疗保险基金支付3935元,参保人员自付1242元。

3.参保人员患子宫平滑肌瘤同时合并卵巢良性肿瘤(ICD-10码:D27)在定点医疗机构住院一并实施开腹手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构4850元,其中医疗保险基金支付3686元,参保人员自付1164元。

4.参保人员患子宫平滑肌瘤同时合并卵巢良性肿瘤(ICD-10码:D27)在定点医疗机构住院一并实施宫腔镜或腹腔镜手术治疗的,二级(含以下)定点医疗机构5639元,其中医疗保险基金支付4286元,参保人员自付1353元。

5.子宫平滑肌瘤病种费用支付额包含参保人员一次住院的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检验费等全部医疗费用。除此通知第6条发生的医疗费用外,相关科室不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。

6.以下医疗费用不列入病种费用支付额,医疗保险基金不予支付。

(1)参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费;

(2)参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房,超出医疗保险基金支付标准的床位费;

(3)参保人院要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。

7.以下情况不列入单病种管理范围:

(1)在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额书的参保人员。

(2)参保人员因病情需要,转至其他定点医疗机构住院进行子宫平滑肌瘤手术治疗的。

(3)参保人员手术治疗后因其他疾病需转科或转院治疗并符合中途转院标准的,其转科或转院后发生的医疗费用,不执行单病种管理办法,对参保人员视为同一次住院,不需重新交纳起付标准。

(4)参保人员因贫血进行输血治疗的。

(5)参保人员在患子宫平滑肌瘤的同时,伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。


二、卵巢良性肿瘤(ICD-10码:D27)

1.参保人员患卵巢良性肿瘤在定点医疗机构住院实施开腹手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构3982元,其中医疗保险基金支付3026元,参保人员自付956元。

2.参保人员患子宫平滑肌瘤在定点医疗机构住院实施宫腔镜或腹腔镜手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构4805元,其中医疗保险基金支付3652元,参保人员自付1153元。

3.参保人员患卵巢良性肿瘤同时合并子宫平滑肌瘤(ICD-10码:D25)在定点医疗机构住院一并实施开腹手术治疗的,病种支付额为:二级(含以下)定点医疗机构4850元,其中医疗保险基金支付3686元,参保人员自付1164元。

4.参保人员患卵巢良性肿瘤同时合并子宫平滑肌瘤(ICD-10码:D25)在定点医疗机构住院一并实施宫腔镜或腹腔镜手术治疗的,二级(含以下)定点医疗机构5639元,其中医疗保险基金支付4286元,参保人员自付1353元。

5.卵巢良性肿瘤病种费用支付额包含参保人员一次住院的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检验费等全部医疗费用。除此通知第6条发生的医疗费用外,相关科室不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。

6.以下医疗费用不列入病种费用支付额,医疗保险基金不予支付。

(1)参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费;

(2)参保人员主动要求入住干部病房获优质优价病房,超出医疗保险基金支付标准的床位费;

(3)参保人院要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。

7.以下情况不列入单病种管理范围:

(1)在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额书的参保人员。

(2)参保人员因病情需要,转至其他定点医疗机构住院进行卵巢良性肿瘤手术治疗的。

(3)参保人员手术治疗后因其他疾病需转科或转院治疗并符合中途转院标准的,其转科或转院后发生的医疗费用,不执行单病种管理办法,对参保人员视为同一次住院,不需重新交纳起付标准。

(4)参保人员因贫血进行输血治疗的。

(5)参保人员在患卵巢良性肿瘤的同时,伴有国家法定传染病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。

大兴区妇幼保健院医保办
二00七年四月一日

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